國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化是我國繼“四個現(xiàn)代化”之后提出的第五個現(xiàn)代化目標(biāo)。政府治理現(xiàn)代化是國家治理現(xiàn)代化的前提和條件，行政事業(yè)單位內(nèi)部控制是政府治理現(xiàn)代化中的重要組成部分。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為保障服務(wù)民生的重要部門，更要從堅(jiān)持依法治國、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化、加強(qiáng)對權(quán)利的監(jiān)督和制約的高度，來充分認(rèn)識加強(qiáng)和改進(jìn)行政部門內(nèi)部控制建設(shè)的極端重要性，確保醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更好的履職盡責(zé)，保障人民群眾合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全，更好的服務(wù)社會、服務(wù)人民。

什么是內(nèi)部控制？為什么要加強(qiáng)內(nèi)部控制？

2021年12月20日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程（試行）》，其中第二條明確內(nèi)部控制是指各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)\”）通過對其內(nèi)設(shè)部門及其工作人員從事醫(yī)療保障管理服務(wù)工作及行為進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)督和評價，實(shí)現(xiàn)對機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行風(fēng)險的控制。內(nèi)部控制主要包括組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制和內(nèi)控監(jiān)督檢查等。

建立運(yùn)行規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)黨中央重大決策部署和習(xí)近平總書記重要指示批示精神,推動落實(shí)黨的二十大提出的目標(biāo)任務(wù)的重要體現(xiàn)；是加強(qiáng)黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，將保障人民群眾健康作為首要任務(wù)，在醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦中時刻把好政治關(guān)，全方位校準(zhǔn)政治方向，充分發(fā)揮“風(fēng)向標(biāo)”“把關(guān)人”“監(jiān)督員”作用的重要抓手，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安全與發(fā)展中起著至關(guān)重要的引領(lǐng)保障作用。

正如國家醫(yī)療保障局對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的具體工作要求中所述“加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、經(jīng)辦業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)、信息系統(tǒng)使用、內(nèi)部控制檢查等環(huán)節(jié)的全過程監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保障政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行力度，保證醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范安全有效運(yùn)行”，提高政策法規(guī)執(zhí)行力度、保證安全有效運(yùn)行是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，因此加強(qiáng)內(nèi)部控制體系建設(shè)并非一項(xiàng)獨(dú)立的業(yè)務(wù)工作，而是確保醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職盡責(zé)、發(fā)揮職能作用、關(guān)系全局的一項(xiàng)系統(tǒng)工程。有效的內(nèi)部控制將從落實(shí)責(zé)任、風(fēng)險管理、業(yè)務(wù)執(zhí)行力、基礎(chǔ)管理、依法合規(guī)、抑制腐敗等多方面發(fā)揮作用。

當(dāng)前醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的問題

近年來，國家局連續(xù)組織開展了醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算專項(xiàng)治理工作，要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以加強(qiáng)協(xié)議管理、規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算為重點(diǎn)，通過完善內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理，落實(shí)稽查審核、考核評價責(zé)任，引導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦人員強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)，認(rèn)真履職盡責(zé)，筑牢醫(yī)保基金安全第一道防線。

2022年4月24日，國家局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心印發(fā)了《關(guān)于2021年全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查處情況的通報(bào)》，通報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在內(nèi)控建設(shè)不足、經(jīng)辦服務(wù)不夠精細(xì)、“兩定”管理不規(guī)范、信息系統(tǒng)存在隱患、財(cái)務(wù)管理存在風(fēng)險、稽核監(jiān)管亟待增強(qiáng)、責(zé)任落實(shí)不到位7項(xiàng)違規(guī)問題，存在經(jīng)辦人員違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神、廉潔紀(jì)律和工作紀(jì)律違紀(jì)問題，存在貪污、受賄和欺詐騙保等違反法律法規(guī)問題。深刻指出醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在思想作風(fēng)建設(shè)和制度管理上的短板和漏洞。具體表現(xiàn)為：一是思想認(rèn)識不到位。對經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范治理的重要性認(rèn)識不足，沒有踐行“以人民為中心”的發(fā)展思想，加強(qiáng)自我規(guī)范和約束、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平不夠主動。二是內(nèi)控建設(shè)不完善。內(nèi)部控制制度尚不健全，經(jīng)辦管理服務(wù)不夠規(guī)范，業(yè)務(wù)流程缺乏牽制、制約管理，缺乏有力的整體控制。三是稽核監(jiān)管不到位。對兩定機(jī)構(gòu)缺乏有效的協(xié)議管理和外部監(jiān)督，稽核檢查不全面、不深入、懲處落實(shí)不到位，未形成有效震懾。四是作風(fēng)建設(shè)存在短板。

在黨風(fēng)

廉政建設(shè)、行風(fēng)建設(shè)上有待加強(qiáng)，少數(shù)經(jīng)辦人員宗旨意識和服務(wù)意識淡薄，工作作風(fēng)松散，責(zé)任落實(shí)不到位。

針對上述問題，國家局要求各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提高站位，高度重視經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范工作，要加強(qiáng)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，推動制度規(guī)范化轉(zhuǎn)化為治理效能，要落實(shí)責(zé)任、刀刃向內(nèi)加大監(jiān)督檢查力度，要履行好黨風(fēng)廉政建設(shè)“兩個責(zé)任”和“一崗雙責(zé)”，認(rèn)真履職盡責(zé)，抓好行風(fēng)建設(shè)。

如何構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系？

1.樹立內(nèi)控理念，提高思想認(rèn)識

針對人員內(nèi)控意識不強(qiáng)，制度體系不完善等實(shí)際問題，將“十四五規(guī)劃”要求、國家和當(dāng)?shù)卣咭?guī)定、重要領(lǐng)導(dǎo)講話有關(guān)內(nèi)部控制內(nèi)容納入支委會學(xué)習(xí)內(nèi)容并進(jìn)行深入研討；牢牢把握黨員干部意識形態(tài)主動權(quán)，充分發(fā)揮宣傳“主陣地”作用，樹立鮮明宣傳導(dǎo)向，培養(yǎng)全體干部員工內(nèi)控思維，將問題苗頭消滅在萌芽狀態(tài)；開展全員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)內(nèi)部控制理論基礎(chǔ)，全面了解我國內(nèi)部控制發(fā)展進(jìn)程，提升干部員工內(nèi)控工作能力，在全體干部員工的思想認(rèn)識層面筑牢建設(shè)內(nèi)部控制體系的思想基礎(chǔ)。

2.搭好內(nèi)控組織框架，層層壓實(shí)責(zé)任

成立內(nèi)部控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組，凝神聚力，聚焦重點(diǎn)工作任務(wù)，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)部署內(nèi)部控制工作；確定審核服務(wù)科主要負(fù)責(zé)中心內(nèi)部控制工作，包括制定年度工作計(jì)劃、抽查檢查、撰寫評估報(bào)告等日常工作的組織實(shí)施等；各科室設(shè)內(nèi)控聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)組織本科室完成日常自查、制定并落實(shí)風(fēng)險防控措施等工作，形成“下達(dá)-執(zhí)行-落實(shí)”工作模式，確保各部門分工明確，層層壓實(shí)責(zé)任，將內(nèi)部控制貫穿于各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作中，形成內(nèi)部控制工作閉環(huán)。

3.強(qiáng)化制度建設(shè)，搭好審核經(jīng)辦“四梁八柱”

通過加強(qiáng)制度建設(shè)，科學(xué)厘清審核結(jié)算工作的責(zé)任、范圍、程序、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，將各項(xiàng)制度切實(shí)作為政治要求嚴(yán)起來、落下去，成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體實(shí)在的硬約束，搭起醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“四梁八柱”。

以天津市為例，一是通過一套制度強(qiáng)基礎(chǔ)。制定了《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法（試行）》和13項(xiàng)配套措施，建立健全權(quán)責(zé)清晰、監(jiān)管到位、管理規(guī)范的審核工作機(jī)制，為依法經(jīng)辦、依規(guī)審核提供制度保障。包括天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心實(shí)地核查跟案制度、天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心實(shí)地核查錄像抽查制度、回訪制度、背景調(diào)查回避制度、違規(guī)干預(yù)過問登記制度、無利害關(guān)系和保密承諾制度、市、區(qū)兩級醫(yī)保部門“直通車”機(jī)制、業(yè)務(wù)信息公開工作、聘任社會監(jiān)督員工作、業(yè)務(wù)經(jīng)辦督導(dǎo)工作制度和天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心調(diào)整支付、法治建設(shè)、數(shù)據(jù)/線索管理3項(xiàng)工作安排。二是通過一組規(guī)范作支撐。對審核結(jié)算工作各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行全面梳理和流程再造，制定了聯(lián)網(wǎng)審核、實(shí)地核查、智能審核規(guī)則等一系列《業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作規(guī)范》，包括住院聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)、門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)、異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)、DRG/DIP聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)、生育聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)、意外傷害聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)、門診特殊病聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)審核操作規(guī)范、實(shí)地核查操作規(guī)范、智能審核規(guī)則操作規(guī)范等。確保審核經(jīng)辦工作依據(jù)充分、流程清晰、操作規(guī)范、全程監(jiān)督，有效提升精細(xì)化管理水平。三是通過一套內(nèi)部制體系抓執(zhí)行。按照國家醫(yī)保局醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理要求，建立一整套業(yè)務(wù)風(fēng)險控制體系，修訂完善并印發(fā)《天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心內(nèi)部控制操作實(shí)施意見》。結(jié)合審核工作實(shí)際對各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的高風(fēng)險事項(xiàng)細(xì)化組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)使用控制、內(nèi)部控制監(jiān)督檢查的具體工作流程，形成了一套規(guī)范的自查、抽查、監(jiān)督檢查的操作流程和評分標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督，有效提升醫(yī)保政策規(guī)定的執(zhí)行力度。

4.嚴(yán)字當(dāng)頭，全方位加強(qiáng)內(nèi)部管理

結(jié)合工作實(shí)際，為全面加強(qiáng)法治審核、業(yè)務(wù)監(jiān)督和政治監(jiān)督，確保醫(yī)保基金費(fèi)用審核及時精準(zhǔn)規(guī)范。

一是建立健全中心法治審核機(jī)制，全面加強(qiáng)各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的規(guī)范性建設(shè)，明確工作流程與標(biāo)準(zhǔn)。確保醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)依法合規(guī)。二是聚焦醫(yī)?；鸢踩?，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，創(chuàng)新開展專項(xiàng)整治行動加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)督，促進(jìn)審核精準(zhǔn)。深入挖掘醫(yī)保基金監(jiān)管深層次問題，在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用、高價藥治理、人民群眾醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)重等重點(diǎn)風(fēng)險領(lǐng)域加大治理力度。三是加強(qiáng)政治監(jiān)督，切實(shí)履行好黨支部政治監(jiān)督責(zé)任，對各科室政治生態(tài)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦情況加強(qiáng)日常監(jiān)督，對高風(fēng)險事項(xiàng)、環(huán)節(jié)開展專項(xiàng)檢查和治理，加強(qiáng)靶向監(jiān)督，充分利用“四種形態(tài)”特別是第一種形態(tài)，對履行領(lǐng)導(dǎo)不到位，不重視，不部署，工作開展不力的，及時進(jìn)行一對一談話、約談提醒，加強(qiáng)對全體人員的談話監(jiān)督，建立完備嚴(yán)密的政治監(jiān)督機(jī)制。建立重點(diǎn)工作任務(wù)督導(dǎo)臺賬，實(shí)時動態(tài)更新，指定專人全流程掌握進(jìn)展情況，做到底數(shù)清，情況明，堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動、各負(fù)其責(zé)，確保項(xiàng)項(xiàng)無遺漏，件件有落實(shí)，堅(jiān)決把準(zhǔn)政治定位，確保政治監(jiān)督方向正確，推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

5.加強(qiáng)內(nèi)部控制監(jiān)督檢查

主要包括制定年度內(nèi)部控制工作計(jì)劃、工作方案等，明確重點(diǎn)工作內(nèi)容，確定內(nèi)控各階段工作目標(biāo)；細(xì)化內(nèi)控檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范內(nèi)控自查工作流程等。同時，及時開展監(jiān)督檢查，采取翻閱資料、現(xiàn)場抽查檢查評估、聘請具有資質(zhì)的第三方服務(wù)公司等多種方式對內(nèi)控工作完成情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對工作中出現(xiàn)的方法不適當(dāng)、內(nèi)容不準(zhǔn)確、程序不規(guī)范等突出問題，及時采取提醒、培訓(xùn)、書面反饋、通報(bào)約談等方式予以校準(zhǔn)糾正。

事業(yè)能夠持續(xù)發(fā)展，根本在制度，關(guān)鍵在管理，抓手在法治，重點(diǎn)在執(zhí)行。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系的建立，能夠保證醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范安全有效運(yùn)行，確保醫(yī)療保障政策法規(guī)各項(xiàng)規(guī)章制度落地見效，維護(hù)基金安全，切實(shí)守好人民群眾的“看病錢”。

原標(biāo)題：構(gòu)建醫(yī)療保障經(jīng)辦內(nèi)控體系推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展

作者 | 楊鏑、李小涵 天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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