隨著醫(yī)保改革的深入推進(jìn)以及對欺詐騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢，違法違規(guī)套騙醫(yī)保基金的行為也相應(yīng)發(fā)生了一些新的變化，基金監(jiān)管工作面臨著一系列新的形勢和新的挑戰(zhàn)。近期爆出的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饛闹蝎@利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保手法越來越細(xì)密、隱蔽，加上醫(yī)療信息內(nèi)容專業(yè)且龐雜，給醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管造成了不小的難度。

為此，成都市自2015年起，探索通過實(shí)行政府購買服務(wù)方式，招標(biāo)、遴選第三方會計(jì)事務(wù)所對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、藥品及醫(yī)用耗材的“進(jìn)銷存”管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)（以下簡稱第三方審計(jì)），創(chuàng)新建立醫(yī)保第三方監(jiān)管機(jī)制之一。

第三方審計(jì)工作極大的促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)和進(jìn)銷存管理規(guī)范，從財(cái)務(wù)源頭去堵藥品、耗材、診療項(xiàng)目管理不規(guī)范、串換和虛報(bào)等漏洞。同時，推動了基金監(jiān)管工作由行政命令式向社會化治理轉(zhuǎn)變，激發(fā)了多方醫(yī)保監(jiān)管的內(nèi)生動力，使醫(yī)保監(jiān)管工作更加具有公正性、科學(xué)性和權(quán)威性。

一、建立第三方審計(jì)機(jī)制的主要舉措

（一）法治為基石，完善醫(yī)保協(xié)議

開展委托第三方會計(jì)師事務(wù)所專項(xiàng)審計(jì)，必須強(qiáng)調(diào)有法可依，在現(xiàn)行的法律法規(guī)的框架內(nèi)，合法解決授權(quán)第三方開展審計(jì)。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要抓手，各項(xiàng)監(jiān)管措施的引進(jìn)和使用需要協(xié)議條款的有力支撐?！冻啥际谢踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)和藥品進(jìn)銷存管理方面作出約定，并設(shè)置違約處理?xiàng)l款。隨著第三方審計(jì)工作的逐年深入，不僅暴露出醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理各方面問題，更提醒我們，服務(wù)協(xié)議的制定應(yīng)與時俱進(jìn)、動態(tài)調(diào)整，要以前瞻性的思維應(yīng)對層出不窮的違規(guī)行為。成都市醫(yī)保事務(wù)中心以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國會計(jì)法》、《人民幣結(jié)算賬戶管理辦法》、《現(xiàn)金管理暫行條例》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等法律法規(guī)為依據(jù)，結(jié)合審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)問題情況，動態(tài)完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款。

下圖為歷年審計(jì)實(shí)踐過程中對完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的正向促進(jìn)過程。

2021年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式施行，為第三方會計(jì)師事務(wù)所參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了最有力的制度保障。

（二）調(diào)查研究，科學(xué)制定預(yù)算

市醫(yī)療保障事務(wù)中心在沒有可借鑒經(jīng)驗(yàn)的情況下，通過詳盡的調(diào)查研究，制定出科學(xué)可行的資金預(yù)算和工作推進(jìn)方案。

首先，通過詳盡的市場調(diào)研和比對確定市區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審計(jì)費(fèi)用，然后以此為基準(zhǔn)導(dǎo)入因級別、審計(jì)內(nèi)容和地域（圈層）的差異導(dǎo)致的相應(yīng)費(fèi)用增加情況，從而確定出其他級別或市區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)審計(jì)費(fèi)用，最后綜合年度財(cái)政資金使用計(jì)劃和公開招標(biāo)結(jié)余情況精準(zhǔn)制定資金預(yù)算，解決了資金支持的合規(guī)問題。

（三）努力摸索，完善工作流程

2015年初，市醫(yī)保事務(wù)中心通過政府采購公開招標(biāo)開展為期3年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)和藥品進(jìn)銷存第三方審計(jì)工作（啟動之初未將耗材納入審計(jì)范圍），按照三年遞進(jìn)式（由易到難，分級別審計(jì)）的推進(jìn)原則，每年初根據(jù)上一年度專項(xiàng)工作完成情況對工作流程進(jìn)行動態(tài)完善，2019年一季度，形成規(guī)范和可行的專項(xiàng)審計(jì)工作流程，解決了工作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范問題。

一是根據(jù)年度預(yù)算，結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)疑點(diǎn)分析情況，確定重點(diǎn)審計(jì)對象及內(nèi)容；二是按照采購管理相關(guān)法律法規(guī)完成招標(biāo)工作；三是對中標(biāo)事務(wù)所進(jìn)行必要的醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)；四是總體協(xié)調(diào)各區(qū)（市）縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和事務(wù)所，推進(jìn)現(xiàn)場審計(jì)；五是匯總審計(jì)報(bào)告移交屬地完成協(xié)議處理并形成最終總結(jié)報(bào)告。

（四）動態(tài)調(diào)整，不斷拓寬審計(jì)內(nèi)容

秉承先易后難，逐步拓寬深入的工作推進(jìn)原則，通過數(shù)年的工作經(jīng)驗(yàn)積累不斷拓寬審計(jì)內(nèi)容。

第三方審計(jì)工作啟動初期，由于各方面經(jīng)驗(yàn)不足以及協(xié)議相關(guān)內(nèi)容不夠完善，起步較為謹(jǐn)慎，僅對撥付金額較高的藥品進(jìn)行審計(jì)，重點(diǎn)著落在藥品進(jìn)銷存管理和對碼方面。第二年在完善協(xié)議的基礎(chǔ)上增加了醫(yī)用耗材的審計(jì)。第三年通過拓寬耗材審計(jì)的范圍，對特定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（重點(diǎn)在使用試劑的檢驗(yàn)項(xiàng)目和中醫(yī)理療項(xiàng)目）也進(jìn)行了探索式審計(jì)。最終于2019年版協(xié)議中形成了較為完善的藥品、耗材以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的審計(jì)監(jiān)管全覆蓋內(nèi)容。

（五）穩(wěn)步推進(jìn)，創(chuàng)新拓寬審計(jì)范圍

2018年3月，國家醫(yī)保局成立之初，就將加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為保障人民群眾健康利益的重要抓手，從醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性到合規(guī)性的全面深入治理，成為對各地醫(yī)保部門監(jiān)管水平的更大挑戰(zhàn)。

在總結(jié)多年對財(cái)務(wù)和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存的審計(jì)成效后，發(fā)現(xiàn)上述兩方面違規(guī)行為呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，專項(xiàng)審計(jì)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)和進(jìn)銷存管理的監(jiān)督促進(jìn)作用已趨飽和，社會效益邊際效應(yīng)遞減，以進(jìn)銷存為重點(diǎn)內(nèi)容的“舊式”審計(jì)原則以無法適應(yīng)新時代監(jiān)管工作的高要求。

為深入挖掘第三方審計(jì)潛力，對醫(yī)保監(jiān)管引入社會化治理提供創(chuàng)新思路，進(jìn)一步發(fā)揮會計(jì)師事務(wù)所在信息化和數(shù)據(jù)分析整理方面的專長，以最大限度發(fā)揮會計(jì)師事務(wù)所專業(yè)能力為原則，參考國家、省醫(yī)保局歷年飛行檢查查處問題清單，結(jié)合本地日常和專項(xiàng)稽核工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們通過集體研究決策，篩選出6大類，20項(xiàng)共28條對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識要求不高、易于通過數(shù)據(jù)整理分析發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違約行為，例如診療項(xiàng)目收費(fèi)不規(guī)范（包括手術(shù)分解收費(fèi)、檢驗(yàn)重復(fù)收費(fèi)及實(shí)施方式與物價內(nèi)涵不符等行為），對事務(wù)所進(jìn)行集中培訓(xùn)，同時在事務(wù)所現(xiàn)場審計(jì)過程中實(shí)時進(jìn)行指導(dǎo)，拓寬了第三方審計(jì)的應(yīng)用范圍。

二、主要成效

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)和進(jìn)銷存管理逐步規(guī)范

審計(jì)工作中，發(fā)現(xiàn)大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在以下問題：結(jié)算賬戶余現(xiàn)金管理中的現(xiàn)金購買藥品耗材、現(xiàn)金余額過大、坐收坐支；進(jìn)銷存管理中未按規(guī)定實(shí)行藥品季度盤點(diǎn)、藥品采購發(fā)票不全、醫(yī)院信息系統(tǒng)無法真是反應(yīng)藥品耗材的進(jìn)銷存情況、耗材未建立完整的進(jìn)銷存管理制度等問題；財(cái)會管理中財(cái)會人員資質(zhì)問題等。在經(jīng)過幾年的專項(xiàng)審計(jì)后，存在上述違約行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比呈逐年下降趨勢，從面上極大的促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的規(guī)范化。

下圖以結(jié)算賬戶與現(xiàn)金管理違約情況（主要是現(xiàn)金白條現(xiàn)象）與被審計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)比例變化為例，違約情況占比呈逐年下降趨勢：

（二）第三方審計(jì)與服務(wù)協(xié)議良性互動

審計(jì)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，同樣的進(jìn)銷存違規(guī)情形卻存在程度的輕重不同，同樣的違規(guī)程度又存在違規(guī)金額的較大差異，為最大程度減少自由裁量權(quán)，促進(jìn)公平公正，對服務(wù)協(xié)議的精細(xì)化制定提出了更高要求。

成都市服務(wù)協(xié)議修訂采取動態(tài)管理，每年根據(jù)實(shí)踐情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，通過逐年推進(jìn)的審計(jì)工作實(shí)踐反饋，協(xié)議內(nèi)容對進(jìn)銷存違規(guī)從2015年的僅有一條違約處理規(guī)則，逐漸量化到按照不同違規(guī)程度細(xì)化出三個梯度的處理情形和違約金，再到違規(guī)金額結(jié)合違規(guī)程度的不同的分別處理；同時引入中心端撥付數(shù)據(jù)比對，對實(shí)際銷售數(shù)量（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量）低于中心端撥付數(shù)量的情形同樣分梯度分金額細(xì)化處理，實(shí)現(xiàn)藥品和耗材進(jìn)銷存違規(guī)處理精細(xì)化。

如2019年協(xié)議修訂時，將進(jìn)銷存比率違規(guī)情形按比率大小劃分為3個處理層次，從限期整改到拒付違規(guī)費(fèi)用并處以2倍違約金，均有量化指標(biāo)。

第三方審計(jì)與服務(wù)協(xié)議修訂互相促進(jìn)至今，我們基本無需為落實(shí)協(xié)議處理大傷腦筋，可以做到自動導(dǎo)航式的對號入座，既科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)又方便快捷地實(shí)現(xiàn)了進(jìn)銷存違規(guī)行為的細(xì)分層級處理。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)運(yùn)用，提升現(xiàn)代化治理水平

醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能分析在第三方審計(jì)工作中的運(yùn)用隨著我們工作的逐年深入成為了不可或缺的強(qiáng)硬后臺支柱。

成都市醫(yī)療保障信息服務(wù)中心作為醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)、分析、監(jiān)控功能中心，對各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)提供后臺數(shù)據(jù)支持。

我們根據(jù)本年度預(yù)算，結(jié)合當(dāng)年監(jiān)管工作重點(diǎn)，首先對特定范圍（等級、?？?、經(jīng)營性質(zhì)等）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，根據(jù)次均撥付增長率、住院人次增長率等重要指標(biāo)對范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，將排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入審計(jì)范圍；然后調(diào)取該批次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年撥付數(shù)據(jù)，建立相應(yīng)規(guī)則比對醫(yī)院基礎(chǔ)信息庫和分項(xiàng)目明細(xì)撥付數(shù)據(jù)，智能分析排序生成重點(diǎn)檢查項(xiàng)目清單。

2022年審計(jì)工作，根據(jù)全國打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治電視電話會議“聚焦血液透析串換藥品、骨科串換高值醫(yī)用耗材等性質(zhì)惡劣騙保行為，開展重點(diǎn)整治”的要求，我中心按照相關(guān)?？漆t(yī)院分類，提取重點(diǎn)整治范圍內(nèi)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，首先計(jì)算年度醫(yī)保撥付金額增長率，篩選出增長率靠前的100家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)計(jì)其分項(xiàng)目明細(xì)匯總數(shù)據(jù)；然后建立分析模型，對其中涉及重點(diǎn)整治的診療項(xiàng)目、藥品、耗材邏輯關(guān)系進(jìn)行分析。最后按照疑點(diǎn)金額情況選取排名靠前的72家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)年度第三方審計(jì)對象。

審計(jì)對象以及審計(jì)內(nèi)容由醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能篩查分析結(jié)果確定，極大地提高了效率并減少人為因素干擾，避免廉政工作風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)保大數(shù)據(jù)運(yùn)用提供新領(lǐng)域，提升醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)代化治理水平。

（四）第三方審計(jì)的社會效益

通過對歷年審計(jì)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，我們對全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部基礎(chǔ)管理情況以及醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的違規(guī)違約行為有了全面深入的了解，極大的規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)和進(jìn)銷存管理，挽回大量醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅耐瑫r遏制了進(jìn)銷存比率不符、申報(bào)撥付數(shù)量與實(shí)際銷售數(shù)量不符等突出問題的發(fā)生率，在后期引入對部分診療項(xiàng)目的審計(jì)后，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管更上層樓，為醫(yī)保監(jiān)管引入社會化治理提供又一可行經(jīng)驗(yàn)。

三、幾點(diǎn)思考

（一）缺乏全市通用地方標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過多年的摸索，我們已經(jīng)總結(jié)出一套適合成都本地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)操作流程，但缺乏全市統(tǒng)一可執(zhí)行的地方標(biāo)準(zhǔn)。

通過數(shù)年的引入第三方審計(jì)工作實(shí)踐，我們正在起草相關(guān)工作方案，同時籌備審計(jì)工作專家?guī)欤瑢⒔M織專家對出臺地方標(biāo)準(zhǔn)提出建設(shè)性意見，以期在2024年內(nèi)出臺成都市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)和藥品（耗材）進(jìn)銷存審計(jì)地方標(biāo)準(zhǔn)。

（二）審計(jì)過程監(jiān)督欠缺

中標(biāo)會計(jì)師事務(wù)所作為獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)開展審計(jì)工作，應(yīng)保證其相對獨(dú)立性，有利于公平公正及高效，但可能存在較大的廉政風(fēng)險(xiǎn)。

如何在保障廉政工作前提下最大程度提高審計(jì)工作效率，我們進(jìn)行了以下探索：一是確保廉政教育到位。我中心分管領(lǐng)導(dǎo)直接對事務(wù)所工作人員進(jìn)行廉政工作宣講，提出廉政工作具體要求；二是確保社會監(jiān)督到位。我中心在審計(jì)工作開展前，下發(fā)審計(jì)工作通知到每家被審計(jì)單位，暢通舉報(bào)投訴渠道；三是實(shí)行問卷調(diào)查。每年審計(jì)工作結(jié)束后，隨機(jī)抽選20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)放審計(jì)工作滿意度調(diào)查表，請被審計(jì)單位對審計(jì)工作進(jìn)行評價。

（三）會計(jì)師事務(wù)所績效評價體系欠缺

審計(jì)工作應(yīng)用范圍廣泛，各行業(yè)之間情況迥異，沒有一個放之四海而皆準(zhǔn)的評價體系，如何設(shè)立一個可行的績效評價體系，使之既能敦促會計(jì)師事務(wù)所發(fā)揮第三方專業(yè)優(yōu)勢又讓委托方便于操作執(zhí)行，我們可以借鑒財(cái)政部門對醫(yī)保基金審計(jì)的評價體系，通過科學(xué)設(shè)置各項(xiàng)量化指標(biāo)，加強(qiáng)績效評價占比，逐步形成可操作的績效評價體系。

四、持續(xù)推進(jìn)第三方審計(jì)工作

成都市在推行第三方審計(jì)工作實(shí)踐中，從無到有，歷盡千帆。下一步，根據(jù)當(dāng)前第三方審計(jì)中存在的疑難點(diǎn)，結(jié)合推行實(shí)際，分階段、分步驟將第三方審計(jì)工作納入常態(tài)化監(jiān)管。

近期，要加快制定出臺規(guī)范性文件，如盡快出臺審計(jì)地方標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，做到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一；中期，在異地就醫(yī)逐漸普遍的情況下，成都作為區(qū)域醫(yī)療中心城市，應(yīng)加快信息系統(tǒng)整合建設(shè)，提高各地參保人員結(jié)算信息的共享挖掘能力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能分析模型開發(fā)，為提高審計(jì)工作成效做好常態(tài)化數(shù)據(jù)支撐；遠(yuǎn)期，人工智能技術(shù)在各個領(lǐng)域的運(yùn)用將會逐漸成熟，尤其在數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，輔助決策等方面，若其能成功學(xué)習(xí)我們多年審計(jì)工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，同時借助更加先進(jìn)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將人工智能與審計(jì)全過程有機(jī)結(jié)合，將會是醫(yī)保基金監(jiān)管工作的又一大創(chuàng)新。

作者 | 鄭云、曹念東、蔣微 成都市醫(yī)療保障事務(wù)中心

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 張宸軒 買曉飛

熱點(diǎn)文章

? 大數(shù)據(jù)挖掘怎樣賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管？

? 在DRG下，醫(yī)保醫(yī)院雙方如何做好結(jié)算清單質(zhì)控？

? 醫(yī)?；鸨O(jiān)管無禁區(qū)，如何守好醫(yī)保基金“安全閥”？